健保自費特材制度與包皮槍手術申報爭議整理

健保自費特材制度與包皮槍手術申報爭議整理

一、自費特材清單的制度邏輯

健保署對於自費特材的管理，實際上分為兩類：

健保署核可的自費特材清單

這些品項的設立目的是：「未來有可能納入健保給付」，目前尚在評估階段。在此期間，允許醫療院所開立「健保醫令」並搭配「自費特材」，病患自費負擔耗材差額即可，醫療處置本體仍可由健保給付。常見於新技術、新材料的應用初期。

非列入自費特材清單的耗材（例：包皮槍）

雖未列入上述清單，但健保署通常會給予一紙「健保不予給付」的公文。意即：該項目可於臨床上使用，病患可自費負擔，但無計畫將納入健保。並不代表整個手術變成全自費，仍可由健保給付基本處置費用，耗材部分由病患自費。

二、是否為「全自費手術」的關鍵 — 在於「自費手術碼」的設定

以「痔瘡切除手術」為例說明：

一般狀況下： 可申報健保給付的傳統痔瘡切除手術碼（例如 49017C），同時讓病患自費選擇雷射刀或特殊耗材。這屬於「健保＋自費特材」的組合方式。
但若地方衛生局設定了自費手術碼： 那麼在醫療院所開立自費醫令時，系統就會引導使用這個「自費手術包裹碼」，並強制將處置與耗材合併，列為全自費項目。

三、包皮槍手術的實務狀況與風險

包皮環切手術原本的健保手術碼為 50020C。若因病患有包莖、反覆發炎等醫療適應症，則可使用健保進行申報。
包皮槍屬於未列入核可自費特材清單的項目，但健保署明確指出：只要有健保不給付公文即可合法收取自費，並不影響手術本體的健保申報（50020C）。
問題在於：部分地方衛生局可能已設定「包皮槍自費包皮手術」之自費手術碼，造成系統自動連結該碼，導致健保局在審查時直接駁回。

四、地方衛生局權限與實務混亂

地方衛生局／健保分局有權設定「自費手術代碼」。因此，只要任一地方衛生局核准了「包皮槍自費手術」的代碼，這套規則便可能被全國其他健保分局引用。

五、結論與建議

只要沒有被衛生局包裹成「自費手術碼」，仍可依照健保 50020C 進行申報，同時讓民眾自費選擇包皮槍等特殊耗材。
醫院端建議主動查詢本轄區健保分局／衛生局，確認是否已有包皮槍自費手術碼設定。
若希望維持「健保+耗材自費」的彈性申報方式，應避免系統自動指派至自費手術碼。

由於無法確定衛生局各分局是否已經有這個包裹式的手術碼，建議使用包皮槍手術還是先以全自費手術為佳。